Registratie van PFAS-patiënten
Registreer één patiënt per keer voor het PFAS-serumpanel met aanvullende EEA-analyse. Vermeld de monstercode op beide afnamebuisjes.
Handmatig PFAS-aanvraagformulier
Druk voor elke patiënt één formulier af. Bewaar het ingevulde formulier in het aparte documentvak van de monsterzak. Om een PFASTMS-monstercode te ontvangen, moet u de patiënt eerst online registreren.
Aanvraag voor PFAS-serum
Thomas Medical ServicesEEA-NH4 CAS-nummer 908020-52-0 · Bijbehorend EEA-zuur CAS-nummer 80153-82-8
Monster: afgescheiden serum · Voor onderzoeks- en voorlichtingsdoeleinden
| Volledige naam van de patiënt | |
|---|---|
| Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) | |
| Seks | |
| E-mailadres van de patiënt | |
| Telefoon | |
| Adres | |
| Postcode / plaats | |
| Land | |
| TMS-patiënteninformatie | |
| Geregistreerd door | |
| Datum van opname | |
| Verzamelaar | |
| Kliniek-/partijnummer | |
| Ophaaltijd | |
| Serumafscheidingsduur | |
| Gegevens over opslag en verzending | |
| Opmerkingen voor WHL |
☐ Toestemming van de patiënt of de bevoegde vertegenwoordiger verkregen; gegevens van de patiënt gecontroleerd; doel van het onderzoek en de informatieverstrekking uitgelegd.
Handtekening medewerker: __________________________ Datum: __________________
Etiket op buisje / monsterreferentie: __________________________________________
Geef beide buisjes een label: Vermeld de volledige naam van de patiënt, de geboortedatum en uw TMS-monsterreferentie. PFASTMS-codes worden uitsluitend via online registratie verstrekt. Gebruik door de WHL goedgekeurde materialen, scheid het serum af en volg de afname-instructies van de WHL. Vries niet-gescheiden volbloed niet in. Bewaar dit formulier in het aparte documentvak.
Deze dienst wordt aangeboden voor onderzoeks- en informatieve doeleinden. Hij is niet bedoeld voor diagnostisch of forensisch gebruik.